高額医療費支給制度!帝王切開の場合は?妊娠したら事前に限度額適用認定証を申請するのがオススメ!

こんにちは、はるです。

今回は、病気やケガで高い医療費を払っても、お金が戻ってくる可能性のある高額療養費支給制度についてご紹介します。

注意
※制度が適用されるケースは「70歳未満」の方の場合で解説しています。
(70歳以上の人は少し内容が異なります)

高額医療費支給制度ってどんな制度?

高額医療費支給制度とは、一ヶ月の医療費が決められた額を超えた場合に、払い過ぎた分が後から返ってくる制度です。

健康保険の被保険者であれば誰でも対象になります。

一体いくら返ってくるの?

実は70歳未満の人の場合、1ヶ月の医療費負担額には「上限額」が設けられているんです。

所得区分 一ヶ月の負担の上限額
区分ア(月収83万以上など) 25万2600円+(医療費―84万2000円)×1%
区分イ(月収53〜79万以上など) 16万7400円+(医療費―55万8000円)×1%
区分ウ(月収28〜50万以上など 8万100円+(医療費―26万7000円)×1%
区分エ(月収26万以下など) 5万7600円
区分オ(低所得者:住民税非課税の人など) 3万5400円

この表を元に、実際に支払う金額を計算してみます。
例えば、「区分ウ」のケースではどうか?

1ヶ月の入院費が「100万円」だとします。
健康保険に入っていれば「3割負担」なので、窓口で支払うお金は「30万円」になりますよね。

この30万円を先ほどの表に当てはめると、
8万100円+(100万円-26万7000円)×1% = 8万7430円
ということになります。

つまり、「8万7430円」しか負担しなくて良いということです!

なので、窓口で支払った30万円から、「8万7430円」を引いた金額が戻ってきますので、「21万2570円」が戻ってくることになります!

これが高額療養費支給制度なんです。

私の場合は、月収が20万円。区分エになるから、月々の医療費の負担は5万7600円を超えることはないってことですね。

高額医療費支給制度のここに注意!!

とても優秀な制度ですが、いくつか条件があります。

月をまたいで医療費がかかってしまったケース

高額療養費制度でお金が戻ってくるのは、1ヶ月の間に、医療費がたくさんかかった場合です。

この1ヶ月とは、毎月1日からその月の月末まで

例えば、私のような区分エの方だとしても、

6月22日~6月30日までで、4万円かかった。
7月1日~7月6日までで、5万円かかった。
という形で、6月22日~7月6日まで合計9万円かかったとしても、6月にかかった分と7月にかかった分を一緒にはできません。

そうなると、高額療養費制度でいう「1ヶ月の負担の上限額」に達しないので、この制度の恩恵を受けられないんです。

MEMO
予定帝王切開等で手術日をある程度選べる方は、月末より月初がオススメですよ!

複数の医療機関を受診したケース

今月は「○○産婦人科」と「△△総合病院」に行った。等というケースです。

こういった場合、通常、それら医療機関で支払った医療費を「合算」して適用することはできません。

また、「外来」と「入院」も別扱いになります。

しかし、ここで救済措置です!!

1回の窓口で支払った金額が2万1000円を超えるなら、他の2万1000円を超える支払いと合算してもOKという特別ルールがあります!

私は今月、6月10日から15日までA産婦人科に5日入院しました。支払った医療費は27000円。
その後、6月17日に外来で血液検査とお薬を処方してもらって1100円支払いました。(これは21000円を超えないから合算できない)
もし今月中に再入院または別病院で入院することがあっても21000円を超えれば先に支払ってる27000円と合算できるね。
更に、区分エだから、合算して5万7600円を超えることがあれば、超えた支払い分は返金されるってことだね。

差額ベッド代や食事代は別!!

保険が適応となる医療でのみ使える制度なので、差額ベッド代や食事代は別になります。

また、保険証が使えない最先端の治療(先進医療)を受けた場合も、同様にお金は戻ってきません。

私が入院した時は差額ベッド代に1日6600円と食事代が一食460円、保険診療代より遥かに高かったこの部分が自己負担なのは痛い出費…ここは民間の保険で補うしかなさそうですね。

限度額適用認定証があれば最初から高額医療の支払い不要!

高額療養費支給制度を使えば、後からお金が戻ってきます。

だけど、そのお金が戻ってくるのには3ヶ月くらいかかってしまうんです。

何十万もの支払いを後から返ってくるからとはいえ、一旦支払うのも結構キツイですよね。

あらかじめ高額な医療費を支払うことが予想される場合には、限度額適用認定証の申請を行って、医療機関に提出しておけば、高額療養費支給制度を前もって適用することができます!

窓口で支払う医療費の負担が自分で支払う上限額だけになるのでかなり負担が減りますよ。

MEMO
この後から戻ってくるというのを利用して、窓口でクレジットカード支払いができる・お金にも余裕があるという方はあえてクレジットカードで支払ってポイントを貯めて、後から高額医療費支給制度を利用するという猛者もいますよ!

この限度額適用認定証は、健康保険の窓口で申請すれば、発行してもらえます。
(自分が入院中で動けないときなどは、家族が申し込んでも大丈夫です)

申請の流れはこちら https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/cat310/sb3020/r151

帝王切開の他に妊娠・出産で保険が適応されるケースは?

もちろん帝王切開は保険適応です。
その他妊娠・出産に纏わるものとしては、

  • 重症妊娠悪阻
  • 流産・早産
  • 子宮頸管無力症
  • 逆子・前置胎盤の超音波検査
  • 児頭骨盤不均衡の疑いでのX線撮影
  • 微弱陣痛などでの陣痛促進剤使用
  • 止血のための点滴
  • 鉗子分娩・吸引分娩
  • 頸管裂傷・会陰裂傷Ⅱ度以上による縫合術
  • 赤ちゃんの新生児集中治療室への入院

などが対象になります。

妊娠・出産を期に思わぬ医療費がかかってしまった!という場合は、焦らずに国の制度を利用していきましょう!!

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